通販買取譲渡申込書

* お名前 * フリガナ
* 住所	〒 - 都道 　　府県 市 　区
	ビル・マンション 号室
* 電話番号 携帯可能
* メールアドレス	＠
* 銀行名・支店名	銀行 支店
* 口座種目	[　 普通 　] [　 当座 　]
* 口座番号	※左詰でお願い致します。
* 口座名義 * フリガナ

買取商品詳細ご記入欄 （品名／メーカー名／型番／数量／商品状態等、品物の詳細をわかる範囲でご記入ください。） （記入しきれない場合は裏面に記載下さい）

商品の合計数　　　個

日付／ご署名／ご捺印（必ず手書きにてご記入、ご捺印お願いします。）

上記商品をダイエット買取ドットコムに買取金額と引き換えに売却する事に同意致します。　　 平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

ダイエット買取ドットコム